2.1. La qualité et la sécurité des soins

Fondée sur la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et le renforcement de la satisfaction et des droits des usagers, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est axée sur le suivi des indicateurs nationaux du bilan standardisé et des IPAQSS, et sur la réalisation d’audits ciblés et d’enquêtes de satisfaction.
Les thématiques majeures retenues par l’établissement concernent les actions principales :

2.1.1. Le circuit du médicament

L’amélioration da la qualité du circuit du médicament est pilotée par le COMEDIMS (comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles)
Le COMEDIMS fixe les axes d’amélioration et décide d’audits ciblés sur l’ensemble du circuit du médicament (prescription, dispensation et administration) qui sont réalisés par la référente qualité.
Le COMEDIMS réalise des informations/formations destinées aux personnels soignants.

2.1.2. L’hygiène

La mise en œuvre des bonnes pratiques en hygiène et la gestion du risque infectieux sont pilotées par l’EOH (équipe opérationnelle en hygiène) qui a succédé au CLINé (comité de lutte contre les infections nosocomiales élargi aux responsables des vigilances sanitaires).
L’EOH fixe les axes d’amélioration à développer par l’infirmière hygiéniste de l’établissement.
L’EOH décide d’audits ciblés qu’elle réalise ou dont elle confie la réalisation à l’infirmière hygiéniste de l’établissement.
L’EOH réalise des informations/formations destinées à l’ensemble du personnel de l’établissement.

2.1.3. La prévention des chutes

C’est un axe de travail important pour l’établissement, au vu de la population accueillie.
Il est piloté par un binôme constitué du Président de la CME et de la référente qualité, qui coordonne l’ensemble des actions menées dans l’établissement :

• réalisation d’audits ciblés sur l’usage des contentions
• mise en place d’une évaluation des pratiques professionnelles
• éducation thérapeutique des patients

2.1.4. Les droits et l’information du patient

L’importance de cette thématique a été renforcée par l’évolution réglementaire.
Elle regroupe entre autres les sujets suivants :

• l’information donnée au patient suite à un dommage lié aux soins
• le recueil du consentement éclairé du patient
• le projet de soins personnalisé
• la personne de confiance
• les directives anticipées

La coordination de cette thématique n’est pas encore aboutie ; elle est partagée actuellement entre le coordinateur du secteur sanitaire, la CRUQPC et la CME.

2.1.5. Actions opportunistes

Au-delà des thématiques décrites précédemment, l’établissement développe toutes les actions nécessaires à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Le service qualité gestion des risques de l’établissement fait des propositions régulières au Directeur et au Président de la CME qui valident les thèmes et les modalités de travail retenus.

2.2. La gestion des risques

Au-delà du respect des diverses réglementations, la gestion des risques est actuellement articulée autour des problématiques suivantes :

• la gestion et l’analyse des événements indésirables
• les vigilances sanitaires
• la gestion des plaintes et réclamations
• la gestion des risques professionnels

2.2.1. la gestion et l’analyse des événements indésirables

Celle-ci repose sur plusieurs éléments :

• une fiche de signalement des événements indésirables, dont les modalités de remplissage et le circuit sont connus du personnel de l’établissement
• une cellule d’analyse et de gestion des risques associés aux soins, la CAGRAS qui analyse les causes profondes des événements indésirables (méthode ALARM) et propose des plans d’actions correctifs.
  La composition de la CAGRAS est la suivante :
  • la coordinatrice des risques associés aux soins désignée par la CME qui en est la Présidente
  • le pharmacien de l’établissement, responsable de la pharmacovigilance
  • la Présidente de l’EOH
  • l’infirmière hygiéniste
  • la Présidente de la CRUQPC
  • le directeur adjoint chargé de la qualité et de la gestion des risques

2.2.2. Les vigilances sanitaires

L’établissement applique l’ensemble de la règlementation concernant les vigilances sanitaires, et a mis en place les circuits d’alertes montants et descendants.
Des responsables sont identifiés concernant la matériovigilance, la pharmacovigilance et l’hémovigilance.
Au delà, l’établissement a déterminé deux priorités :

• l’infectiovigilance, pilotée par l’EOH (voir plus haut)
• l’identitovigilance, pilotée par un binôme, composé de la responsable du bureau des admissions et de la directrice des soins.

2.2.3. La gestion des plaintes et réclamations

Celle-ci est pilotée par la CRUQPC et sa Présidente, la directrice des soins.
Elle repose sur un circuit des plaintes et réclamations identifié, et sur la communication des dispositions réglementaires aux usagers à travers le livret d’accueil.

2.2.4. La gestion des risques professionnels

Identifiée à travers le document unique des risques professionnels, celle-ci est pilotée par le CHSCT qui fixe annuellement les priorités et les modalités de travail.

2.3. L’évaluation des pratiques professionnelles

La politique d’évaluation des pratiques professionnelles est pilotée par la CME.

Objectif : l’établissement définit et met en œuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

2.3.1. La stratégie de développement des évaluations des pratiques professionnelles

Les démarches d’EPP sont des démarches pluri professionnelles. Elles concernent les activités cliniques ou médico-techniques à visée diagnostique, thérapeutique ou préventive. Elles sont conduites au sein du secteur sanitaire, sont centrées sur la prise en charge de la personne âgée et doivent être directement utilisables en équipe pluri professionnelle dans la pratique quotidienne.

2.3.2. La méthodologie :

• elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d’un système d’amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points particuliers,
• elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
• La certification n’établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
• Elle ne note pas les professionnels de santé.
• Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
• Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l’établissement.

Le rapport de certification est transmis à l’autorité de tutelle (Agence Régionale d’Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.