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LA QUALITE ET LA GESTION DES RISQUES

1. Le contexte

 Le centre hospitalier de Pont Saint Esprit a emménagé dans ses nouveaux locaux en février 2010. Ce projet majeur a fortement mobilisé le personnel en amont, et modifié l'ensemble des pratiques et des organisations professionnelles.

L'établissement ayant son activité centrée sur la personne âgée, le déménagement a représenté un risque potentiel majeur compte tenu de la fragilité et de la vulnérabilité des patients et résidents, et a nécessité la mobilisation de l'ensemble des ressources et des compétences.

Ce changement d'environnement conjugué à l'évolution des exigences en terme  de qualité, de sécurité des soins et de gestion des risques, a entrainé une évaluation et une réorganisation de la politique de l'établissement dans ce domaine.

Cette politique est adaptée à la taille de l'établissement, à la structure de son activité  partagée entre les secteurs sanitaire et médico-social, à un mode de fonctionnement où se côtoient des professionnels hospitaliers et des professionnels libéraux, et à des instances qui ont intégré la démarche qualité.

Cette politique s'appuie sur l'ensemble des recommandations de bonnes pratiques validées par le ministère de la santé, par la Haute Autorité de Santé ou par les sociétés savantes.

2. Les Orientations

Pour répondre au mieux à ses missions et aux attentes des usagers, le centre hospitalier de Pont Saint Esprit structure sa démarche globale autour de trois orientations :

  • la qualité et la sécurité des soins
  • la gestion des risques
  • l'évaluation des pratiques professionnelles

Aux vues de l'activité développée dans l'établissement, une réflexion partagée a permis d'identifier trois thématiques principales, à savoir le risque lié au médicament, le risque infectieux et la prévention des chutes.

2.1. La qualité et la sécurité des soins

Fondée sur la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et le renforcement de la satisfaction et des droits des usagers, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est axée sur le suivi des indicateurs nationaux du bilan standardisé et des IPAQSS, et sur la réalisation d'audits ciblés et d'enquêtes de satisfaction.
Les thématiques majeures retenues par l'établissement concernent les actions principales :

2.1.1. Le circuit du médicament

L'amélioration da la qualité du circuit du médicament est pilotée par le COMEDIMS (comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles)
Le COMEDIMS fixe les axes d'amélioration et décide d'audits ciblés sur l'ensemble du circuit du médicament (prescription, dispensation et administration) qui sont  réalisés par la référente qualité.
Le COMEDIMS réalise des informations/formations destinées aux personnels soignants.

2.1.2. L'hygiène

La mise en œuvre des bonnes pratiques en hygiène et la gestion du risque infectieux sont pilotés par l'EOH (équipe opérationnelle en hygiène) qui a succédé au CLINé (comité de lutte contre les infections nosocomiales élargi aux responsables des vigilances sanitaires).
L'EOH fixe les axes d'amélioration à développer par l'infirmière hygiéniste de l'établissement.
L'EOH décide d' audits ciblés qu'elle réalise ou dont elle confie la réalisation à l'infirmière hygiéniste de l'établissement.
L'EOH réalise des informations/formations destinées à l'ensemble du personnel de l'établissement.

2.1.3. La prévention des chutes

C'est un axe de travail important pour l'établissement, aux vues de la population accueillie.
Il est piloté par un binôme constitué du Président de la CME et de la référente qualité, qui coordonne l'ensemble des actions menées dans l'établissement :

  • réalisation d'audits ciblés sur l'usage des contentions
  • mise en place d'une évaluation des pratiques professionnelles
  • éducation thérapeutique des patients 

2.1.4. Les droits et l'information du patient

L'importance de cette thématique a été renforcée par l'évolution réglementaire.
Elle regroupe entre autre les sujets suivants :

  • l'information donnée au patient suite à un dommage lié aux soins
  • le recueil du consentement éclairé du patient
  • le projet de soins personnalisé
  • la personne de confiance
  • les directives anticipées

La coordination de cette thématique n'est pas encore aboutie ; elle est partagée actuellement entre le coordinateur du secteur sanitaire, la CRUQPC et la CME.

2.1.5. Actions opportunistes

Au delà des thématiques décrites précédemment, l'établissement développe toutes les actions nécessaires à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Le service qualité gestion des risques de l'établissement fait des propositions régulières au Directeur et au Président de la CME qui valident les thèmes et les modalités de travail retenus.

2.2. La gestion des risques

Au delà du respect des diverses règlementations, la gestion des risques est actuellement articulée autour des problématiques suivantes :

  • la gestion et l'analyse des évènements indésirables
  • les vigilances sanitaires
  • la gestion des plaintes et réclamations
  • la gestion des risques professionnels

2.2.1. la gestion et l'analyse des évènements indésirables

Celle-ci repose sur plusieurs éléments :

  • une fiche de signalement des évènements indésirables, dont les modalités de remplissage et le circuit est connu du personnel de l'établissement
  • une cellule d'analyse et de gestion des risques associés aux soins, la CAGRAS qui analyse les causes profondes des évènements indésirables (méthode ALARM) et propose des plans d'actions correctifs.
    La composition de la CAGRAS est la suivante :
    • la coordinatrice des risques associés aux soins désignée par la CME qui en est la Présidente
    • le pharmacien de l'établissement, responsable de la pharmacovigilance
    • la Présidente de l'EOH
    • l'infirmière hygiéniste
    • la Présidente de la CRUQPC
    • le directeur adjoint chargé de la qualité et de la gestion des risques

2.2.2. Les vigilances sanitaires

L'établissement applique l'ensemble de la règlementation concernant les vigilances sanitaires, et a mis en place les circuits d'alertes montants et descendants.
Des responsables sont identifiés concernant la matériovigilance, la pharmacovigilance et l'hémovigilance.
Au delà, l'établissement a déterminé deux priorités :

  • l'infectiovigilance, pilotée par l'EOH (voir plus haut)
  • l'identitovigilance, pilotée par un binôme, composé de la responsable du bureau des admissions et de la directrice des soins.

2.2.3. La gestion des plaintes et réclamations

Celle-ci est pilotée par la CRUQPC et sa Présidente, la directrice des soins.
Elle repose sur un circuit des plaintes et réclamations identifié, et sur la communication des dispositions règlementaires aux usagers à travers le livret d'accueil.

2.2.4. La gestion des risques professionnels

Identifiée à travers le document unique des risques professionnels, celle-ci est pilotée par le CHSCT qui fixe annuellement les priorités et les modalités de travail.

2.3. L'évaluation des pratiques professionnelles

La politique d 'évaluation des pratiques professionnelles est pilotée par la CME.

Objectif :  l’établissement définit et met en œuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.  

2.3.1. La stratégie  de développement des évaluations des pratiques professionnelles

Les démarches d’EPP sont des démarches pluri professionnelles. Elles concernent les activités cliniques ou médico-techniques à visée diagnostique, thérapeutique ou préventive. Elles sont conduites au sein du secteur sanitaire, sont centrées sur la prise en charge de la personne âgée et doivent être directement utilisables en équipe pluri professionnelle dans la pratique quotidienne.

2.3.2. La méthodologie :

Compte-tenu de la taille de l'établissement la direction et la CME ont décidé conjointement :

  • de s’appuyer sur certaines instances existantes : COMEDIMS, EOH, CLAN, CLUD, CSSIRMT
  • d' en assurer le suivi en utilisant les indicateurs nationaux issus du bilan standardisé, des IPAQSS, par des audits , des bilans d'activité.

Le choix des thèmes est réalisé sur proposition de membres de la CME. Ils sont centrés sur la prise en charge de la personne âgée et doivent être directement utilisables en équipe pluri professionnelle dans la pratique quotidienne.

Seules les recommandations issues de l'HAS ou de sociétés savantes validées par l'HAS sont utilisées.

Le choix des recommandations est réalisé après avis de la référente qualité de l'établissement fondé sur des critères de faisabilité, de validité et d'efficacité.

La référente qualité assure l'accompagnement méthodologique sur les différentes phases de la démarche : recherche bibliographique, élaboration des actions, mise en œuvre et évaluation. Elles sont initiées au sein du secteur sanitaire, Les EPP doivent être applicables au secteur EHPAD de l'établissement.